Historia clínica

Documentación por negligencia médica en una operación

Si ha sufrido una negligencia médica en una intervención quirúrgica, será necesario que aporte a abogados especializados como nosotros bastante documentación relativa a la intervención.

Como sabemos que son muchos los documentos y que puede resultar confuso, hemos preparado una pequeña lista orientativa sobre la principal documentación a solicitar dentro de su historial clínico..

Estos son los documentos que necesitaremos para abordar un caso de negligencia médica en una operación:

Hoja de ingreso

En ella se detalla la información que se conoce en un primer momento del paciente. Se especifica también cuál es el motivo de ingreso del paciente. Además, se señala de dónde viene derivado el paciente (urgencias, intervención programada…)

Incluye:

-Hora de ingreso

-Nombre y número del médico que autorizó el ingreso

-Condición inicial del paciente

Hojas de evolución y de enfermería

Esta documentación suelen estar escritas a mano.

En ellas los médicos llevan un registro cronológico del paciente. Se trata de un relato continuo en el cual se detallan cada una de las visitas del doctor y cuál es el estado del paciente en ese momento. Además de este seguimiento, es importante que se incluyan los resultados de las pruebas diagnósticas y de los tratamientos aplicados.

Sirven para que un médico sepa de un vistazo cuál es la situación del paciente, aunque no haya sido él quien se haya encargado anteriormente de su tratamiento.

Para nosotros, a nivel judicial, es un documento clave que, junto con las hojas de enfermería, nos ayudan a demostrar muchas de las negligencias que han sufrido nuestros clientes.

Las Hojas de enfermería están igualmente manuscritas, tienen una función similar, pero las escriben las enfermeras. Ellas son las que tienen un trato más cercano con el paciente y sus familiares, de modo que pueden observar cambios más leves.

En ellas plasman todas las observaciones, cuidados, procedimiento y medicamentos que se le administran al paciente. Es un informe muy detallado de su evolución.

Informe preanestésico

Es un requisito legalmente obligado dentro del preoperatorio.

En él, el anestesista valora el estado físico del paciente. Además, el paciente deberá informarle de cualquier complicación relacionada con la anestesia que haya sufrido anteriormente.

El médico valorará cuál va a ser la técnica que utilizar, informará sobre las posibles complicaciones y propondrá alternativas.

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Consentimiento informado y de anestesia

Es un documento en el que queda constancia de que el sanitario ha informado correctamente al paciente sobre su intervención. Va acompañado siempre de una explicación oral en la cuál el médico se encarga de explicar: el procedimiento, las posibles complicaciones y los tratamientos alternativos.

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Cada documento es único, porque se realiza ajustándolo a cada paciente y a cada operación.

Se supone que, al firmar dicho documento, el paciente decide implicarse libremente en la intervención.

Algo similar ocurre con el consentimiento de anestesia. En este documento también se especifican los mismos puntos y también ha de ser firmado antes de entrar a quirófano.

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Este consentimiento tiene que darse al paciente con el suficiente tiempo de antelación, por lo menos 24 h., antes de la intervención quirúrgica. Debe tener tiempo suficiente para valorarlo correctamente y tiene que estar explicado de manera que pueda entenderlo completamente. De no ser así, podría incurrirse en una negligencia médica.

Es un caso que vemos muy a menudo, ya que muchas veces este consentimiento se da a firmar rápidamente antes de la operación, sin que el paciente haya podido sopesarlo bien.

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Informe de alta

El Informe de alta es un documento que se da cuando ha terminado el proceso sanitario. En él constan:

-Los datos del paciente

– Se hace un resumen de su historial clínico

-La actividad asistencial prestada, el diagnóstico

-Recomendaciones terapéuticas

Es importante señalar que este documento se expide igualmente si la persona fallece en el centro hospitalario.

Como el resto de documentos, el paciente tiene derecho a acceder a él sin restricciones.

Aún así, nos encontramos con una negativa casi generalizada. La mayoría de los paciente que nos consultan su caso de negligencia médica alegan que no tienen acceso a su historia clínica, cuando la documentación es suya. La negativa injustificada nos deja indefensos para denunciar, dada la importancia que tiene a la hora de probar una negligencia médica.

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